0800-885-990

0800-666-936


親愛的客戶您好,

為節省您初次蒞臨時與個管師會談的時間,敬請填寫以下個人資料表。

本表主要提供讓您與個管師、醫師晤談時使用, 依循保密原則,請放心填寫。


敬請詳細填寫,讓我們更了解您的需求,以便獲得更佳的服務品質。


此表單為您的個人初診表,請確實填寫每一格欄位資料,若該欄位無資料,請填入『無』,謝謝。

★預約免疫風濕特別門診,就診前須自備之前看診的醫療院所病歷摘要及服藥紀錄


客戶初診資料表

姓名*:     性別*:  先生  小姐
出生年月日: 
請選擇居住地*:   
住家電話:  -
行動電話*:  請填寫正確資訊,以利聯絡至本人
電子信箱:  請填寫正確資訊,以免無法重要約診資訊

主要訴求

請詳細描述您目前最想改善的現況並填寫您想預約【醫師看診】、【免疫風濕門診】或【心理師諮商】*

(寫的愈詳細,愈能協助到您)。

*如無法順利送出,請確認「*」必填項目是否都填寫